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市直基本医疗保险门诊慢性大病补助须知

      为进一步提高基本医疗保险对门诊慢性大病的医疗保障功能,增强公平性和可及性,更好地保障参保人员的基本医疗需求,市劳动保障局泰劳社发【2007】21号文件规定,从2007年4月1日起增加10种门诊慢性大病病种,对24种门诊慢性大病实行分类补助,并按病种设定统筹基金年度支付最高限额,实行限额结算。现将有关问题说明如下:
      一、什么是门诊慢性大病补助?
      门诊慢性大病补助是指对部分患有慢性大病、需要长期进行门诊治疗,
      发生的医疗费用数额较大,个人负担较重的参保人员,有基本医疗保险统筹基金按病种限额对其门诊医疗费用给予适当补助的制度。
      二、门诊慢性大病补助的病种范围、补助限额和纳入条件是什么?
      门诊慢性大病补助病种限额标准暂定为:糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一)限额3000元、冠心病限额2500元、肺源性心脏病限额3100元、类风湿关节炎限额2000元、慢性病毒性肝炎限额4500元、脑出血(并发后遗症)限额2600元、脑梗塞(并发后遗症)限额2200元、再生障碍性贫血限额3800元、股骨头坏死限额2500元、系统性红斑狼疮限额2500元、精神病限额2000元、帕金森氏综合症限额2400元、结核病(活动期)限额2000元、癫痫限额1800元、甲状腺功能亢进症限额1500元、肝硬化限额4500元、脑垂体瘤限额1800元、强直性脊柱炎限额1500元、支气管哮喘限额2000元、慢性肾功能不全(非透析治疗)限额2500元、慢性心功能不全限额2500元、恶性肿瘤、尿毒症肾透析、组织器官移植抗排异治疗暂不实行限额管理。患有以上24种慢性大病之一的参保人员,一年内在二级以上医疗保险定点医院住院治疗、确诊,经市医疗保险处统一组织查体和医疗专家鉴定后,其病情符合鉴定标准的。可纳入门诊慢性大病补助范围。
      三、如何申请办理门诊慢性大病补助?
      每个季度第一个月1-5日(节假日顺延),由参保单位经办人员携带申请人《城镇职工基本医疗保险证》(以下简称《医疗保险证》)、《门诊慢性大病补助申报表》一式两份、参保人员一年内二级以上医疗保险定点医院住院病历复印件(须由医院病历主管科室负责人签字并加盖医院印章)及能够证明所报病种程度的各项检查及化验报告单,到市社会保险服务大厅(地址:东岳大街中段劳动大厦院内,电话:6266126)门诊服务窗口进行材料审核。经审核材料合格的参保人员,按指定时间,携带本人《医疗保险证》到指定医院查体。
      属于恶性肿瘤、尿毒症肾透析、组织器官移植抗排异治疗的患者按规定提供有关材料,经市医疗保险处审查符合条件的,免于医院体检。
      经查体鉴定合格者,市医疗保险处统一发放《城镇职工基本医疗保险门诊慢性大病医疗证》(以下简称《门诊慢性大病医疗证》),参保人员从发证之日起享受门诊慢性大病补助待遇。
      《门诊慢性大病医疗证》的年审工作,由市医疗保险处组织人员到定点医院统一办理,统一进行新年度资格确认。年审期间(每年4月1日-10日)暂停门诊慢性大病就医和结算工作。《门诊慢性大病医疗证》未在医院管理、未予年审的,新年度不再享受门诊慢性大病补助待遇。
      四、参保人员如何就医购药?
      参保人员凭《医疗保险证》、《门诊慢性大病医疗证》可在市中心医院、解放军第八十八医院、泰山医学院附属医院、市中医医院、泰山慢性病医院、泰安煤矿医院、市肿瘤防治院(精神病患者可选择市精神病医院为各人定点医院)中选定一家作为本人门诊定点医院就医购药,门诊定点医院可一年变更一次,于每年3月份提出书面申请报市医疗保险处。
      《门诊慢性大病医疗证》由定点医院门诊结算窗口负责管理,参保人员每次就诊时凭本人《医疗保险证》从医院门诊结算窗口领取《门诊慢性大病医疗证》,结算时在医院门诊收费处专设的结算窗口办理,只需缴纳应由个人负担的费用,每次就诊结算后将《门诊慢性大病医疗证》交存医院结算窗口,医院退回本人《医疗保险证》。定点医院要安排专人管理《门诊慢性大病医疗证》,确保参保人员随时使用。
      参保人员门诊就医,经治医师要认真审验《门诊慢性大病医疗证》,经审查人、证相符后,按慢性大病门诊补助用药、诊疗范围合理开具处方,一次处方量一般控制在两周内,特殊情况可适当延长,但最长不得超过四周量。《门诊慢性大病医疗证》每次就诊的病情、检查、诊断、治疗、用药等情况,由经治医师在《门诊慢性大病医疗证》上做详细记载并由参保人员签字认可。对参保人员使用统筹外药品、诊疗项目,要有由本人在《门诊慢性大病医疗证》上签字同意后方可使用。参保人员非慢性大病病种发生医疗费用,要单独开具处方和检查报告单,单独结算缴费,统筹基金不予支付。参保人员因病情需住院治疗的,住院期间不得同时发生该病种的门诊治疗费用。
参保人员应自觉遵守门诊慢性大病各项规定,不得将本人的《门诊慢性大病医疗证》转借他人使用或冒用他人的《门诊慢性大病医疗证》,套取医疗费用。否则,一经发现,除追回经济损失外,取消其门诊补助资格。
      五、 门诊慢性大病费用结算有哪些规定?
      享受门诊慢性大病补助的参保人员,在选定的一家定点医院就医发生的符合基本医疗保险统筹基金支付规定的门诊费用,实行分类补助,并按病种设定统筹基金年度支付最高限额,实行限额结算。
      恶性肿瘤、尿毒症肾透析、组织器官移植抗排异治疗为甲类病种,该类患者一个医疗年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用,超过600元的部分,在职职工、退休人员分别按85%、90%的比例给予补助;其他21种慢性大病为乙类病种,该类患者一个医疗年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用超过600元的部分,在职职工、退休人员分别按80%、85%的比例给予补助。
      门诊慢性大病实行按病种限额结算,统筹基金支付限额以内的医疗费用:⑴限额标准是指一个医疗年度内统筹基金(基本医疗统筹基金和大额医疗救助基金)支付的最高数额,不含全额自负、部分自负、起付标准、按比例个人自负等统筹基金不予支付部分;⑵甲类门诊慢性病种暂不实行限额管理,同时患有甲类和乙类门诊慢性病的患者亦暂不实行限额管理,⑶同时患有两种及以上病种的患者的限额核定,按下列公式计算;多种病限额=基础限额+增加限额;基础限额按照就高的原则取各病种限额高值;增加限额按其余病种限额相加后的增加额计算,2000元以下(含2000元)的增加限额500元,2000元至3000元(含3000元)的增加限额800元,3000元以上的增加限额1200元;⑷医疗年度内新纳入补助范围参保人员的限额计算标准为:全年应确定限额标准÷12个月×实际享受月数。

 泰安市医疗保险事业处


作者: 中医医院 系统管理员 时间:2015/7/1 16:41:00 点击: 9743 等级:★★★
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